A operação de um sistema de gestão clínica como o Biodata exige conhecimento sobre diversos conceitos do padrão TISS. O preenchimento correto dos campos garante um atendimento eficaz, evita glosas e assegura que a clínica receberá pelos serviços prestados. Este guia tem como objetivo esclarecer a importância de cada um desses campos.
🏥 1. Convênio
O que é? O convênio é a operadora do plano de saúde do paciente, como Amil, Unimed, Bradesco Saúde, entre outros. Importância: O registro correto permite a identificação adequada das regras de atendimento e faturamento.
📋 2. Plano do Convênio
O que é? Especifica o tipo de cobertura dentro do convênio, como “Enfermaria”, “Apartamento” ou “Executivo”. Importância: Define as condições de atendimento do paciente.
🆔 3. Número da Carteira
O que é? É o identificador único do paciente dentro do convênio. Importância: Usado para autorizações e faturamento; um número incorreto pode impedir o pagamento do procedimento.
⏳ 4. Validade da Carteira
O que é? Data de expiração do plano de saúde do paciente. Importância: Atendimentos fora do prazo podem resultar em glosas e prejuízos.
🚪 5. Tipo de Entrada
O que é? Define a categoria principal do atendimento, podendo ser “Consulta”, “Exame”, “Internação”, “Procedimento”, entre outros. Importância: Impacta nas regras de autorização, cobertura e faturamento.
🏨 6. Tipo de Atendimento
O que é? Especifica o tipo de atendimento dentro da categoria definida no Tipo de Entrada.
- Para Internação, os tipos de atendimento podem ser “Clínica”, “Cirúrgica”, “Psiquiátrica”.
- Para Consulta, pode haver categorias como “Primeira Consulta”, “Retorno”. Importância: A correta classificação garante a conformidade com os padrões do convênio e evita glosas.
📄 7. Número da Guia
O que é? Identifica a solicitação de atendimento junto ao convênio. Importância: Necessário para faturamento e auditoria dos procedimentos realizados.
🔑 8. Senha de Autorização
O que é? Código fornecido pelo convênio que confirma a liberação do atendimento. Importância: Sem a senha, o convênio pode negar o pagamento.
📆 9. Data de Autorização
O que é? Data em que o convênio autorizou o atendimento. Importância: Alguns procedimentos têm prazos de validade, e a realização fora desse prazo pode impedir o pagamento.
⏳ 10. Validade da Senha
O que é? Data limite para utilização da autorização concedida pelo convênio. Importância: Se vencida, o atendimento pode ser negado pelo convênio.
📌 11. Guia Principal
O que é? Para procedimentos vinculados, indica a guia principal da qual esse atendimento faz parte. Importância: Garante a correta vinculação entre os atendimentos relacionados.
🏦 12. Guia Operadora
O que é? Guia utilizada para faturamento junto à operadora do plano de saúde. Importância: Necessária para a cobrança dos serviços prestados.
❌ O que é uma Glosa?
Glosa é a negativa de pagamento por parte do convênio devido a inconsistências nas informações prestadas ou ao descumprimento de regras contratuais. Os principais motivos incluem:
- Falta de autorização prévia.
- Informações inconsistentes ou incompletas.
- Erro no preenchimento de dados.
- Atendimento realizado fora da validade do plano ou senha.
Como evitar glosas?
- Conferir atentamente as informações antes do atendimento.
- Seguir as diretrizes do convênio para autorização de serviços.
- Preencher todos os campos corretamente no Biodata.
- Manter-se atualizado sobre os procedimentos de cada convênio.
📚 Boas Práticas e Pesquisas na Área
Estudos indicam que a capacitação contínua dos profissionais de recepção e faturamento pode reduzir significativamente os índices de glosas e melhorar a eficiência operacional das unidades de saúde. Pesquisas conduzidas por entidades como a Associação Nacional de Hospitais Privados (ANAHP) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) demonstram que erros de preenchimento são uma das principais causas de glosas nos atendimentos hospitalares e ambulatoriais.
Dicas para boas práticas:
- Promover treinamentos regulares sobre faturamento e preenchimento de guias.
- Utilizar checklists para garantir que todos os campos essenciais estejam preenchidos corretamente.
- Manter comunicação ativa com os convênios para entender mudanças nas regras de autorização.
O Biodata reconhece que o trabalho realizado na recepção é fundamental para o sucesso de consultórios, clínicas, hospitais e laboratórios. Além de lidar com processos administrativos e financeiros que impactam diretamente nos resultados da instituição, os profissionais da recepção são responsáveis pelo primeiro contato com pacientes e acompanhantes. Esse trabalho exige habilidades especiais, como organização, empatia e precisão. É um trabalho que vai além das responsabilidades operacionais, sendo uma missão de acolhimento e eficiência. Pequenos detalhes no dia a dia fazem a diferença, e um serviço bem-executado reflete não apenas no funcionamento da instituição, mas também na experiência e bem-estar dos pacientes.
🔗 Fontes:
- Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – Padrão TISS: www.gov.br/ans
- Associação Nacional de Hospitais Privados (ANAHP) – Estudos sobre faturamento: www.anahp.com.br
- Diretrizes de Faturamento Hospitalar e Ambulatorial – Documentação de operadoras de planos de saúde